Comorbilidades como factores de riesgo para mortalidad por COVID-19 / Comorbilidades como factores de riesgo de mortalidad por COVID-19

INTRODUCCIÓN: Aproximadamente cuatro meses han transcurrido desde que se reportaron los primeros casos de enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-2019) y al día de hoy (22 de abril) la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta 2 471 136 casos confirmados y 169 006 muertes a nivel global. En el Perú, la sala situacional del Ministerio de Salud (22 de abril) reporta 19 250 casos confirmados, 62.3% de los cuales son del sexo masculino y un total de 530 fallecidos. Lamentablemente, se espera que estas cifras sigan creciendo en todo el mundo. La información publicada hasta el momento, en su mayoría proveniente de China, revela que los casos más severos y con mayor tasa de letalidad se reportan en personas del sexo masculino, adultos mayores y personas con presencia de comorbilidades. Esta situación es similar a lo reportado en otras infecciones virales respiratorias como la causada por el virus H1N1, en la que las personas con obesidad y con enfermedades crónicas pre-existentes mostraron mayor probabilidad de desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo que conllevaba a falla orgánica múltiple y muerte. La evidencia de que el sexo masculino y la presencia de comorbilidades son factores de riesgo para mortalidad por COVID-19 está aún aumento. Los reportes de COVID-19 se actualizan constantemente y la información revelada sirve para entender mejor el comportamiento de la enfermedad y en base a ello plantear estrategias de prevención y contención. Por ello, el objetivo de esta revisión rápida es evaluar y presentar la evidencia disponible sobre el sexo y la presencia de comorbilidades en los casos fatales por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de estudios publicados hasta el 02 de abril y disponibles en PubMed y MedRxiv. Se incluyó artículos que reportaban información clínica y la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles en casos letales por COVID-19. Se incluyó reportes de casos, estudios de caso-control, cohortes y revisiones sistemáticas, se limitó la búsqueda solo a publicaciones en inglés. Se excluyó noticias, editoriales, cartas al editor, comentarios, modelamientos matemáticos y casos que reportaban letalidad en menores de 18 años. RESULTADOS: Luego de verificar los criterios de elegibilidad, se incluyeron 17 artículos de los cuales 13 se consideraron para meta-análisis. El total de participantes incluidos en los estudios suman 27 264, los casos letales suman en total 1037 que representa una prevalencia agrupada [Pr(a)] = 12 % (95% IC: 8% - 16%), la edad promedio de los casos fatales es de 69.2 años. La mayoría de los estudios corresponden a reporte de China, 2 provienen de Corea y 1 de ellos de Italia. Los estudios reportan tener diseños principalmente de reportes de casos retrospectivos y cohortes retrospectivas, se identificó, además un estudio transversal y dos revisiones sistemáticas en la base de datos MedRxiv. Para la evaluación de la calidad, los reportes de casos y cohortes retrospectivas se trataron como "Estudios de Serie de Casos", en ninguno de los estudios se puede determinar si el tiempo de seguimiento fue el adecuado y los estudios reportados en Corea e Italia no cumplen con al menos un criterio de evaluación La calidad del estudio transversal y las revisiones sistemáticas es pobre. CONCLUSIÓN: La caracterización de los casos letales por COVID-19 es importante porque puede permitir mejorar las intervenciones y resultados en los pacientes infectados, sobretodo, en los que en mayor riesgo se encuentran como la población del sexo masculino y aquellos con hipertensión, enfermedades cardiovasculares y diabetes.

Tartarato de vareniclina para tratamento adjuvante da cessação do tabagismo em pacientes adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica ou doenças cardiovasculares / Varenicline tartrate for adjunctive treatment of smoking cessation in adult patients with chronic obstructive pulmonary disease or cardiovascular disease

INTRODUÇÃO: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um estado patológico caracterizado por uma limitação do débito aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ventilatória é, geralmente, progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos. As doenças cardiovasculares (DCV) são alterações no funcionamento do sistema cardíaco, sendo este responsável por transportar oxigênio e nutrientes necessários às células para essas executarem suas tarefas. O tabagismo está associado a 1.147.037 anos potenciais de vida perdidos por morte prematura (APVP) ao ano, concentrados em infarto agudo do miocárdio (IAM) (239.456), câncer de pulmão (187.865), DPOC (177.329) e AVC (164.618). TECNOLOGIA: Champix® (tartarato de vareniclina). PERGUNTA: O uso do tartarato de vareniclina é eficaz e seguro em adultos fumantes com DCV ou DPOC, quando comparado à terapia de reposição de nicotina ou cloridrato bupropiona para o tratamento adjuvante na interrupção do tabagismo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: No estudo observacional de Melzer et al., 2016, a farmacoterapia foi dispensada a uma minoria de fumantes de alto risco admitidos para DPOC e não estava associada à cessação do tabagismo nos 6 a 12 meses. Em comparação com o adesivo de nicotina, a vareniclina estava associada a uma maior probabilidade de cessação, com diminuição da probabilidade de cessação entre os pacientes tratados com TRN de curta ação. Jimenez Ruiz e colaboradores realizaram uma revisão dos registros clínicos de fumantes com DPOC grave ou muito grave. Neste estudo, a vareniclina não difere em eficácia da bupropiona, medicamento disponibilizado no SUS. A taxa de abstinência contínua nas semanas 9-24 para TRN, bupropiona e vareniclina foram 44%, 60% e 61%, respectivamente. No entanto, a diferença entre as taxas só foi significante na comparação de vareniclina e adesivo de nicotina. O estudo EUROACTION PLUS (EA) avaliou a eficácia de um programa de cardiologia preventiva, que oferece terapia intensiva para cessar o tabagismo, além da vareniclina opcional para fumantes com risco elevado de doença cardiovascular, em comparação com os cuidados habituais na prática geral. Dentre as limitações, ressalta-se que o estudo avaliou a eficácia do programa de tratamento, portanto os resultados de efetividade apresentados não refletem a efetividade do fármaco em si. Um mínimo de 6 meses de abstinência prolongada é recomendado como medida para avaliar os ensaios de cessação do tabagismo. Os resultados foram avaliados no final de 16 semanas apenas. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Como resultado da avaliação econômica, o demandante encontrou uma razão de custo-efetividade incremental que, para cada ex-fumante adicional, a vareniclina gera uma necessidade de investimento de R$ 4.156, 70. Em 24 semanas, quando compara da com a bupropiona, e, um RCEI de R$ 3.111,45, quando comparada com terapia de reposição de nicotina. Após o ajuste realizado pela Secretaria Executiva da Conitec, na população e custo dos medicamentos, a razão de custo-efetividade incremental da comparação entre vareniclina e cloridrato de bupropiona em pacientes com DPOC, aponta que, para cada ex-fumante adicional, a vareniclina gera uma necessidade de investimento de R$ 84.925,20. A RCEI da comparação terapia de reposição de nicotina em pacientes com DPOC aponta que, para cada ex-fumante adicional, a vareniclina gera uma necessidade de investimento de R$ 3.784,78. A RCEI da comparação entre tartarato de vareniclina e cloridrato de bupropiona em pacientes com DC, aponta que, para cada ex-fumante adicional, a vareniclina gera uma necessidade de investimento de R$ 2.621,15. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ao considerar o cenário, considerando 100% dos pacientes utilizando vareniclina nos cinco anos de impacto, a análise apresentou um AIO de R$ 34 milhões no primeiro ano após a incorporação, chegando a, R$ 181,33 milhões em cinco anos. Após ajustes no modelo, o custo incremental, considerando as mesmas premissas, a AIO foi de 2,7 bilhões em cinco anos, sendo 2,5 bilhões de reais a mais do que o valor apresentado pelo demandante. CONSIDERAÇÕES: Existe incerteza quanto à opção de tratamento mais seguro para pessoas com DCV. Há evidências limitadas sobre o uso de vareniclina em fumantes com DPOC. Faltam dados de manutenção da cessação do tabagismo a longo prazo e de possíveis recaídas. Nenhum estudo randomizado comparou ainda a eficácia da vareniclina com uma combinação de TRN, que, é mais eficaz do que em monoterapia. Existem dados limitados que comparam a eficácia da vareniclina com bupropiona nessa população específica. Sintomas psiquiátricos, incluindo comportamento suicida, foram relatados com vareniclina, mas um nexo de causalidade não foi estabelecido. Eventos cardiovasculares graves foram relatados com vareniclina, mas o tamanho de qualquer risco aumentado é incerto. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: A recomendação inicial da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, na 67ª reunião ordinária no dia 13 de junho de 2018, foi por unanimidade, não incorporar o tartarato de vareniclina, entendendo que, faltam evidências robustas de eficácia e segurança no tratamento do tabagismo em pacientes com DPOC ou com doenças cardiovasculares. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 62 contribuições, sendo 13 técnico-científicas e 49 contribuições de experiência ou opinião, onde 46% e 64% discordaram da recomendação preliminar da CONITEC, respectivamente. O principal motivo de discordância foi a necessidade de se oferecer mais uma alternativa terapêutica para tratamento do tabagismo. Equivalência terapêutica e eventos adversos foram os principais motivos para concordarem com a recomendação da Conitec. Evidências foram apresentadas e analisadas, porém ainda faltam dados demostrando superioridade da vareniclina em relação aos disponíveis no SUS. DELIBERAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 71ª reunião ordinária da plenária, realizada no dia 07/10/2018, deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação de vareniclina para o tratamento ddo tabagismo em indivíduos com doença cardiovascular ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 380/2018. DECISÃO: A Portaria nº 49, de 16 de outubro de 2017, tornou pública a decisão de não incorporar o tartarato de vareniclina para tratamento adjuvante da cessação do tabagismo em pacientes adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica ou doenças cardiovasculares, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.

Seguridad cardiovascular de enzalutamida comparado a acetato de abiraterona en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares / Cardiovascular safety of enzalutamide compared to abiraterone acetate in adult patients with metastatic prostate cancer, castration-resistant, progressive to docetaxel-based chemotherapy and cardiovascular comorbidities

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la seguridad cardiovascular de enzalutamida, con respecto al acetato de abiraterona, en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares. El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en hombres y la cuarta causa de muerte por neoplasia en hombres a nivel mundial. En el Perú, el cáncer de próstata es la quinta causa de muerte entre todas las enfermedades en hombres y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres (Institute for Health Metrics and Evaluation 2017) . El cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC) es una forma avanzada de cáncer de próstata que se caracteriza por la progresión de la enfermedad después de la castración quirúrgica u hormonal (American Cancer Society 2017) . Se estima que alrededor del 10 al 20 % de los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata desarrollan enfermedad resistente a la castración, de los cuales el 84 % presenta enfermedad metastásica al momento del diagnóstico (Kirby, Hirst, and Crawford 2011) . A pesar de que una gran proporción de pacientes con CRPC metastásico (mCRPC) también presentan comorbilidades cardiovasculares, aproximadamente un 32 % (Gandaglia et al. 2015) , y que las comorbilidades cardiovasculares son la causa más común de muerte no relacionada con el cáncer de próstata (Groome et al. 2011) , a menudo estos pacientes son excluidos de los ensayos clínicos que evalúan nuevos agentes anticancerosos sistémicos. En consecuencia, existe información muy limitada con respecto a la seguridad de estos fármacos en esta población en particular, lo cual limita la posibilidad de transferir los resultados de los ensayos dentro de la práctica clínica. OBJETIVO: Evaluar la seguridad cardiovascular de enzalutamida, con respecto al acetato de abiraterona (AA), en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la seguridad cardiovascular de enzalutamida, con respecto al AA, en pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y con comorbilidades cardiovasculares. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, Medline y TRIPDATABASE, priorizándose evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o meta-análisis de) ensayos clínicos. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y páginas web de organizaciones oncológicas elaboradoras de guías. Se hizo una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estúdios primarios (tipo ensayos clínicos aleatorizados). RESULTADOS: Basado en una búsqueda de literatura hasta noviembre del 2017, en la presente evaluación de tecnología sanitaria no se identificaron estudios que hayan comparado la seguridad cardiovascular de enzalutamida versus AA con mCRPC progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares. La evidencia indirecta proveniente de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de fase III, AFFIRM (enzalutamida versus placebo) y COU-AA-301 (AA/prednisona vs placebo/prednisona), sugiere que no existen diferencias estadísticamente significativas con respecto a los perfiles de seguridad de enzalutamida y AA. Es importante precisar que ambos estudios, AFFIRM y COU-AA-301, excluyeron a los pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, hecho que puede limitar la extrapolación de los resultados a esta población en particular. De ahí que las etiquetas de enzalutamida y AA aprobadas por la EMA contienen una advertencia de uso en pacientes con mCRPC y comorbilidades cardiovasculares concomitantes. Ninguna guía de práctica clínica incluida en el presente dictamen formuló una recomendación específica sobre el tratamiento de elección en pacientes con CRPC progresivo a docetaxel y comorbilidades cardiovasculares concomitantes; no obstante, en la población general de pacientes con mCRPC progresivo a docetaxel, ambas guías recomendaron fuertemente el uso de enzalutamida y AA. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias recomiendan el uso de enzalutamida en forma alternativa al AA para el tratamiento de pacientes con mCRPC en el contexto post-docetaxel, independientemente de la presencia de comorbilidades cardiovasculares, ya que, a juicio de las agencias evaluadoras, enzalutamida y AA presentan perfiles de seguridad similares. En una revisión sistemática de ECAs que buscó evaluar la incidencia y riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes tratados con nuevos agentes hormonales para el mCRPC, incluyendo el AA y la enzalutamida, se concluyó que, en general, tanto la enzalutamida como el AA aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con mCRPC.  La evidencia proveniente de estudios retrospectivos sugiere que el AA parece ser seguro y bien tolerado en pacientes con mCRPC y comorbilidades cardiovasculares concomitantes. Dado que la evidencia científica disponible a la actualidad es clara al mostrar que la enzalutamida y el AA tienen perfiles de seguridad similares, sin diferencias demostradas en cuanto a eventos adversos cardiovasculares totales, se concluye que la enzalutamida no ofrece un beneficio neto mayor que el AA en el tratamento de pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares concomitantes. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, en vista de la disponibilidad del AA, no aprueba el uso de enzalutamida en el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico, resistente a castración, progresivo a quimioterapia a base de docetaxel y comorbilidades cardiovasculares.